FORMULARIOS
Registro de Paciente
Si es un paciente nuevo, si su información de contacto o cualquier otro dato ha cambiado, o si no nos ha visitado en más de dos años, por favor descargue este formulario y tráigalo el día de su cita.
Descárguelo aquí.
English
Spanish
Cuestionario sobre el mantenimiento de la salud
Por favor, descargue el formulario correspondiente, complételo y tráigalo el día de su cita.
Descargue aquí la versión correcta del cuestionario.
Autorización para la divulgación de su información médica a NUESTRO CONSULTROIO
Utilice este formulario para solicitar que su información o sus registros médicos sean divulgados y compartidos con nuestro consultorio. Puede utilizarlo para solicitar información a un proveedor de atención médica anterior, especialista, hospital u otra entidad que haya atendido sus necesidades de salud.
Descárguelo aquí.
Autorización para divulgar su información médica a OTRA ORGANIZACIÓN
Si desea que compartamos su información y registros médicos con otra empresa, entidad, persona o proveedor, por favor complete este formulario y entreguelo a nuestra oficina.x
Descárguelo aquí.
Contacto
Teléfono: + (714) 547-6485
Fax: + 714 285 9466
Instagram: @southmainmedical
Facebook: @southmainmedical